QT延長症候群とは？原因・症状・診断を紹介

QT延長症候群とは？原因・症状・診断を紹介

はじめに

心臓は、全身に血液を送り出すポンプとして、私たちの生命活動を維持する上で最も重要な臓器の一つです。このポンプ機能を支えているのが、心臓内で発生する微弱な電気信号です。規則正しい電気信号が心筋を収縮・弛緩させることで、ポンプとしての働きが実現しています。心臓の電気的な活動は、心電図という検査によって記録され、波形として視覚的に捉えることができます。この心電図には、心臓の各部分の電気的な状態を示す様々な波形が含まれており、それぞれの波形の間隔や形から心臓の異常を読み取ることができます。

心電図上で特に注目される間隔の一つに「QT間隔」があります。これは、心室が興奮を開始してから再分極（元の電気的な状態に戻ること）が完了するまでの時間を示します。例えるならば、心室が「スタンバイ完了」から「完全にリラックスした状態に戻る」までの時間です。このQT間隔が正常よりも長くなってしまう状態を「QT延長症候群」と呼びます。

QT延長症候群は、単に心電図上の数字が長いというだけの問題ではありません。心室の再分極に時間がかかるということは、次の拍動が始まるまでの間に心室が電気的に不安定になりやすいことを意味します。この不安定な状態は、致死的な不整脈、特に「トルサード・ド・ポアンツ（Torsades de Pointes: TdP）」と呼ばれる特殊な心室頻拍を引き起こすリスクを高めます。TdPは、心室が非常に速く、かつ不規則に拍動する危険な不整脈であり、脳への血流が急速に低下し、失神や心停止に至る可能性があります。場合によっては、治療を行わなければ突然死の原因となることもあります。

QT延長症候群は、遺伝的な要因によって生まれつきQT間隔が長い「先天性QT延長症候群（LQTS）」と、特定の薬剤の使用や電解質異常などによって後天的にQT間隔が長くなる「後天性QT延長症候群」に大別されます。どちらのタイプも致死性不整脈のリスクを伴いますが、その原因や治療法は異なります。

この記事では、QT延長症候群について、その定義、心臓の電気的活動の基礎、先天性および後天性の原因、典型的な症状、そして心電図や遺伝子検査を含む診断方法について、詳細に解説していきます。この症候群を正しく理解することは、適切な診断と治療に繋がり、突然死のリスクを減らす上で非常に重要です。

心臓の電気的活動の基礎知識

QT延長症候群を理解するためには、まず心臓がどのように電気的に活動しているのかを知る必要があります。心臓は、洞結節という特殊な細胞の集まりから発生する電気信号によって規則正しく拍動しています。この信号は、心房、房室結節、ヒス束、プルキンエ線維といった特定の伝導路を通って心室に伝わります。電気信号が心筋細胞に伝わると、細胞膜を介してイオンが移動し、細胞の電気的な状態が変化します。この電気的な変化が「活動電位」と呼ばれ、心筋の収縮を引き起こします。

心筋細胞の活動電位は、いくつかの段階を経て発生・消失します。
1. 静止膜電位（Phase 4）: 細胞が興奮していない安静時の電位。
2. 脱分極（Phase 0）: 電気信号を受けて、細胞膜のNa+チャネルが開いて細胞内にNa+が流入し、細胞内がプラスに帯電する過程。心筋が収縮を開始します。心電図のQRS波に対応します。
3. 初期再分極（Phase 1）: K+チャネルが開いてK+が細胞外に少し流出する。
4. プラトー相（Phase 2）: L型Ca2+チャネルが開いて細胞内にCa2+が流入し、同時にK+の流出も続くため、電位の変化が一時的に停滞する。この相は心筋の収縮を持続させる上で重要です。
5. 最終再分極（Phase 3）: 主に遅延整流性K+チャネル（IKr, IKs）が開いてK+が大量に細胞外に流出し、細胞内の電位が再びマイナスに戻る。心筋は弛緩します。心電図のT波に対応します。

心電図は、これらの心臓全体の電気的な活動を体表面から記録したものです。典型的な心電図の波形はP波、QRS波、T波などで構成されます。
* P波: 心房の脱分極（興奮）を示します。
* QRS波: 心室の脱分極（興奮）を示します。心筋の収縮に直接関わります。
* T波: 心室の再分極を示します。心筋が弛緩し、次の拍動に備える過程です。

QT間隔は、心電図上でQ波の開始からT波の終了までの時間を指します。これは、心室の脱分極が始まり、完全に再分極して次の興奮に備えるまでの総時間を示す重要な指標です。QT間隔の長さは心拍数によって変動するため、診断には心拍数で補正した「補正QT間隔（QTc）」が一般的に用いられます。代表的な補正式には、Bazettの式（QTc = QT / √RR）、Fridericiaの式（QTc = QT / RR^1/3）、Sagieの式（QTc = QT + 0.154 * (1000/RR – 60)）などがあり、通常はBazettの式がよく用いられますが、心拍数が極端な場合は他の補正式が推奨されることもあります（RRは連続するR波の間隔、心拍数の逆数に比例します）。

一般的に、正常なQTc間隔の目安は男性で440ms未満、女性で460ms未満とされています。QT延長症候群では、このQTc間隔が目安値よりも明らかに長くなります（診断基準については後述）。

QT間隔が延長するということは、主に心室筋の再分極（T波に対応する部分）に時間がかかることを意味します。これは、活動電位のプラトー相（Phase 2）や最終再分極相（Phase 3）に関わるイオンチャネルの機能異常が原因であることが多いです。再分極が遅れると、心室筋細胞の一部が完全に再分極しないまま次の電気刺激を受けてしまい、「後早期脱分極（Early Afterdepolarization: EAD）」と呼ばれる異常な電気活動が発生しやすくなります。このEADが引き金となり、致死性不整脈であるトルサード・ド・ポアンツが発生すると考えられています。

QT延長症候群とは？

改めて、QT延長症候群は、心電図上のQT間隔が正常よりも延長し、致死的な心室性不整脈（特にトルサード・ド・ポアンツ）のリスクが高まる遺伝性または後天性の疾患群の総称です。心室の再分極過程の異常が本態であり、心室筋細胞の活動電位におけるプラトー相の延長や再分極相の遅延が見られます。

この症候群の最も危険な側面は、突然の心停止や突然死を引き起こす可能性があることです。多くの場合、心臓の構造自体に異常はありません。問題は電気的な不安定性にあります。

QT延長症候群は、大きく分けて以下の2つのタイプに分類されます。

1. 先天性QT延長症候群 (Congenital Long QT Syndrome: LQTS)：遺伝子の変異が原因で生まれつきQT間隔が延長しているタイプです。比較的稀な疾患ですが、家族歴がある場合や若年で原因不明の失神や心停止を経験した場合に疑われます。
2. 後天性QT延長症候群 (Acquired Long QT Syndrome)：遺伝的な素因がないにも関わらず、特定の薬剤の使用、電解質異常、徐脈、その他の病気などによってQT間隔が延長するタイプです。こちらのタイプの方が一般的です。

どちらのタイプも、トルサード・ド・ポアンツのリスクを共有しますが、原因や管理方法は大きく異なります。正確な診断と原因の特定が、適切な治療を選択するために不可欠です。

原因：なぜQT間隔は延長するのか？

QT間隔の延長は、主に心室筋の活動電位における再分極過程に関わるイオンチャネルの機能異常によって引き起こされます。活動電位の形は、カリウム（K+）、ナトリウム（Na+）、カルシウム（Ca2+）といったイオンが細胞内外を出入りする際のチャネルの開閉によって精密に制御されています。これらのイオンチャネルの機能に異常が生じると、再分極が遅延し、QT間隔が延長します。

先天性QT延長症候群 (LQTS)

先天性QT延長症候群は、心筋細胞のイオンチャネルや、それらを制御するタンパク質の遺伝子に変異があるために発症します。現在までに、LQTSの原因となる遺伝子が20種類以上特定されており、それぞれの遺伝子変異に対応して病型（LQT1, LQT2, LQT3など）に分類されています。最も一般的なのはLQT1、LQT2、LQT3型であり、これらの3つの型で先天性LQTSの約70-80%を占めます。

主な遺伝子型とその特徴は以下の通りです。

• LQT1型（KCNQ1遺伝子変異）：

  • 原因遺伝子：KCNQ1 (KvLQT1)
  • 関連するイオンチャネル：遅延整流性K+チャネルの緩徐成分（IKs）
  • 機能異常：IKsチャネルの機能低下（K+が細胞外に流れにくくなる）
  • 心電図の特徴：T波の基底が広く、ピークが遅い、幅広いT波。運動負荷時にQT間隔が延長しやすい。
  • 臨床的特徴：運動中や感情的なストレス時（特に水泳中に溺れる事故のリスクが高い）に不整脈が誘発されやすい。先天性LQTSの中で最も頻度が高い（約30-40%）。
  • 治療への反応：β遮断薬が非常に有効。

• LQT2型（KCNH2遺伝子変異）：

  • 原因遺伝子：KCNH2 (hERG)
  • 関連するイオンチャネル：遅延整流性K+チャネルの速効成分（IKr）
  • 機能異常：IKrチャネルの機能低下（K+が細胞外に流れにくくなる）。多くの薬剤性QT延長症候群もこのチャネルの阻害が原因。
  • 心電図の特徴：T波の基底が狭く、ノッチ（くぼみ）を伴うことが多い。
  • 臨床的特徴：感情的なストレス、特に突然の大きな音（電話の呼び出し音、目覚まし時計など）で不整脈が誘発されやすい。思春期以降の女性でリスクが高まる傾向がある。先天性LQTSの中でLQT1に次いで頻度が高い（約30-35%）。
  • 治療への反応：β遮断薬が比較的有効。カリウム補充が有効な場合がある。

• LQT3型（SCN5A遺伝子変異）：

  • 原因遺伝子：SCN5A
  • 関連するイオンチャネル：心筋Na+チャネル（INa）
  • 機能異常：INaチャネルの不活性化が遅延し、持続的なNa+流入（Late Na+ current）が生じる。
  • 心電図の特徴：QRS波の終了からT波の開始までの間（ST部分）が長く、細く尖ったT波。QT間隔は心拍数が遅い安静時や睡眠中に延長しやすい。
  • 臨床的特徴：安静時、睡眠中に不整脈が誘発されやすい。徐脈がリスク因子となる。比較的リスクが高いとされる。
  • 治療への反応：β遮断薬の効果は限定的。Na+チャネル遮断薬（メキシレチンなど）が有効な場合がある。

これら以外にも、LQT4型（ANK2遺伝子）、LQT5型（KCNE1遺伝子）、LQT6型（KCNE2遺伝子）、LQT7型（KCNJ2遺伝子、アンデルセン・タウェル症候群の原因）、LQT8型（CACNA1C遺伝子、カベオリン3遺伝子変異によるLQT9、SCN4B遺伝子変異によるLQT10、AKAP9遺伝子変異によるLQT11、SNTA1遺伝子変異によるLQT12、CALM1/2/3遺伝子変異によるLQT13、TRDN遺伝子変異によるLQT15など、多くの稀な遺伝子型が存在します。

一部の遺伝子型は、QT延長だけでなく、他の心臓や全身の異常を伴うことがあります。例えば、LQT7型は周期性四肢麻痺や特徴的な顔貌、骨格異常を伴うアンデルセン・タウェル症候群として知られています。また、LQT1型やLQT5型の一部は、高度の難聴を伴うジェーベル・ランゲ・ニールセン症候群（Jervell and Lange-Nielsen Syndrome）として発症することがあります。これは、KCNQ1遺伝子やKCNE1遺伝子の変異が心臓と内耳の両方で発現するイオンチャネルに関与しているためです。ジェーベル・ランゲ・ニールセン症候群は常染色体劣性遺伝で、QT延長の程度が重く、リスクが高いことが多いです。

先天性LQTSの多くは常染色体優性遺伝形式をとります。これは、両親のどちらか一方から変異遺伝子を受け継ぐことで発症する可能性があることを意味します。そのため、患者さんの家族も同じ遺伝子変異を持っている可能性があり、遺伝子検査や心電図検査による家族のスクリーニングが非常に重要となります。

後天性QT延長症候群

後天性QT延長症候群は、遺伝的な素因がなくても、特定の外部要因によってQT間隔が延長する状態です。これは先天性LQTSよりもはるかに一般的であり、QT延長症候群として診断されるケースの多くは後天性です。主な原因は以下の通りです。

• 薬剤性：

  • これが後天性QT延長症候群の最も一般的な原因です。非常に多くの種類の薬剤がQT間隔を延長させる可能性があります。これらの薬剤の多くは、心筋細胞のIKrチャネル（hERGチャネル）を阻害することで、再分極を遅延させます。
  • QT延長を引き起こしやすい代表的な薬剤群：
    • 抗不整脈薬：クラスIA（キニジン、プロカインアミド、ジソピラミド）、クラスIC（フレカイニド、プロパフェノン）、クラスIII（アミオダロン、ソタロール、ドロネダロン、イブチリド、ドキセチリド）。これらは不整脈治療薬自体が不整脈（TdP）を引き起こす可能性があり、特に注意が必要です。
    • 抗精神病薬・抗うつ薬：ハロペリドール、チオリダジン、クロルプロマジン、ピモジド、セロクエル（クエチアピン）、リスパダール（リスペリドン）、イミプラミン、アミトリプチリン、シタロプラム、エスシタロプラムなど。
    • 抗生物質・抗真菌薬：エリスロマイシン、クラリスロマイシン、アジスロマイシン（マクロライド系）、レボフロキサシン、モキシフロキサシン（フルオロキノロン系）、アムホテリシンB、フルコナゾール、イトラコナゾールなど。
    • 抗ヒスタミン薬：テルフェナジン、アステミゾール（これらは現在ほとんど使用されていませんが、歴史的に有名）、一部の第二世代抗ヒスタミン薬（フェキソフェナジンやロラタジンは比較的安全とされるが、他の薬剤との相互作用に注意）。
    • 消化器系薬剤：シサプリド（現在ほとんど使用されていません）、ドンペリドン。
    • その他：メサドン、コカイン、特定の抗がん剤、一部の抗マラリア薬（クロロキン、ヒドロキシクロロキン）、一部のHIV治療薬、血管収縮薬など。
  • 薬剤性QT延長症候群のリスク因子：
    • 女性
    • 高齢者
    • 低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症などの電解質異常
    • 徐脈（心拍数が遅い）
    • 既存の心疾患（心不全、心筋肥大、虚血性心疾患など）
    • 肝機能障害、腎機能障害（薬剤の代謝・排泄が遅れるため）
    • 複数のQT延長作用のある薬剤の併用
    • 遺伝的素因（先天性LQTSの保因者や、QT延長に関わる遺伝子の軽微な変異を持つ人）
    • 薬剤の血中濃度を上げるような薬剤相互作用（例：特定の抗菌薬や抗真菌薬と、QT延長作用のある薬剤の併用）

• 電解質異常：

  • 特に重要なのが、低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症です。
  • 低カリウム血症（Hypokalemia）：血中のカリウム濃度が低い状態。カリウムは再分極に関わる主要なイオンであり、低カリウム血症はIKrチャネルの機能異常を引き起こし、QT間隔を延長させます。嘔吐、下痢、利尿薬の使用、副腎皮質機能亢進症などが原因となります。
  • 低マグネシウム血症（Hypomagnesemia）：血中のマグネシウム濃度が低い状態。マグネシウムは多くのイオンチャネルの機能に関与しており、特にIKrチャネルの機能を安定させる役割があります。低マグネシウム血症はIKrチャネルの機能を低下させ、QT間隔を延長させます。アルコール依存症、栄養吸収障害、利尿薬の使用などが原因となります。
  • 低カルシウム血症（Hypocalcemia）：血中のカルシウム濃度が低い状態。カルシウムは活動電位のプラトー相に関与しており、低カルシウム血症はQT間隔を延長させます。副甲状腺機能低下症、ビタミンD欠乏症などが原因となります。
  • これらの電解質異常は、それ自体でQT延長を引き起こすだけでなく、薬剤性QT延長症候群のリスクを著しく高めます。

• 徐脈：

  • 心拍数が極端に遅い場合（洞徐脈や房室ブロックなど）も、QT間隔が相対的に延長することがあります。これを「心拍数依存性QT延長」と呼ぶことがあります。特に後天性QT延長症候群において、薬剤や電解質異常が存在する場合、徐脈がTdPの発生リスクを高める重要な因子となります。

• その他：

  • 中枢神経疾患：脳出血やくも膜下出血などの頭蓋内病変は、交感神経系の過活動を通じて心臓に影響を及ぼし、QT延長や不整脈を引き起こすことがあります。
  • 内分泌疾患：甲状腺機能低下症、副腎機能低下症（アジソン病）などもQT延長の原因となり得ます。
  • 心筋虚血、心筋炎：重症の場合にQT延長が見られることがあります。
  • 低体温：体温が著しく低下すると、QT間隔が延長します。
  • 特定の毒素：リン、ヒ素、殺虫剤などもQT延長を引き起こすことがあります。

後天性QT延長症候群は、原因を取り除くことで改善することがほとんどです。特に薬剤性の場合は、原因薬剤を中止することが最も重要かつ効果的な治療法となります。

症状：QT延長症候群はどのような症状を引き起こすのか？

QT延長症候群は、診断されるまで全く症状がない「無症状キャリア」である人も少なくありません。しかし、一度症状が現れると、それは致死性不整脈（トルサード・ド・ポアンツ：TdP）の徴候であることが多く、生命に関わる可能性があります。

症状が現れる場合の主なものとその誘発因子は以下の通りです。

1. 失神（Syncope）：

   • QT延長症候群で最もよく見られる症状です。
   • TdPが発生し、心拍数が極端に速くなる（通常は200-300回/分以上）ことで、脳への血流が一時的に低下するために起こります。
   • 多くの場合、数秒から数十秒でTdPが自然に停止し、意識が回復します。しかし、TdPが持続したり、心室細動（VF）に移行したりすると、回復しない場合もあります。
   • 失神発作は、特定の状況で誘発されることが多いです。
     • 運動中や激しい感情的な興奮：特にLQT1型で典型的です。運動によるアドレナリンの分泌増加が不整脈を誘発します。水泳中の失神や溺死はLQT1型を強く示唆するエピソードです。
     • 突然の大きな音や感情的なストレス：特にLQT2型で典型的です。電話の呼び出し音、目覚まし時計、雷鳴などに驚いた時に不整脈が誘発されることがあります。
     • 安静時や睡眠中、徐脈時：特にLQT3型で典型的です。心拍数が遅い時間帯に不整脈が誘発されやすい特徴があります。
     • 特定の薬剤の服用後：後天性QT延長症候群の場合、原因薬剤を服用した後や、電解質異常がある場合に失神が起こりやすくなります。

2. 動悸（Palpitations）：

   • 心臓が速く、強く、あるいは不規則に打つように感じる症状です。
   • TdPの前兆として、あるいはTdPが短時間で自然停止した場合に感じられることがあります。
   • 漠然とした不快感として感じられることもあります。

3. けいれん（Seizures）：

   • 失神による脳血流低下に伴って、全身性のけいれんを伴うことがあります。
   • このため、QT延長症候群による失神が、てんかん発作と誤診されることがあります。特に若年で原因不明のけいれんを経験した場合は、心原性失神、特にQT延長症候群の可能性を考慮し、心電図検査を行うことが重要です。

4. 心停止（Cardiac Arrest）：

   • 最も重篤な症状であり、TdPが心室細動に移行した場合に起こります。
   • 心室細動は、心室が痙攣するように細かく震えるだけで、ポンプとしての機能を全く果たせなくなる状態です。数分以内に適切な処置（心肺蘇生と除細動）が行われなければ、死に至ります。
   • QT延長症候群における心停止は、多くの場合、突然予期せず発生するため、「突然死」として認識されます。特に若年者の突然死の原因として、QT延長症候群は重要な疾患です。

症状の出現頻度や重症度は、QT間隔の延長の程度、原因となる遺伝子型（先天性の場合）、性別、年齢、特定の誘発因子の存在、併存疾患などによって異なります。一般的に、QT延長の程度が強いほど、失神や心停止のリスクは高まります。また、特定の遺伝子型（LQT2やLQT3の一部）は、LQT1よりもリスクが高いとされる傾向があります。

無症状であっても、心電図検査などでQT延長が指摘された場合は、致死性不整脈のリスクがあることを認識し、適切な診断と管理を受けることが極めて重要です。

診断：どのようにQT延長症候群を診断するのか？

QT延長症候群の診断は、患者さんの病歴、家族歴、身体診察、心電図検査、そして必要に応じて遺伝子検査などを組み合わせて行われます。特に、心電図検査は診断において最も重要な検査です。

1. 問診と身体診察

• 問診：
  • 過去に失神、めまい、動悸、胸痛などの症状があったか。その時の状況（運動中、安静時、睡眠中、特定の音を聞いた時など）を詳しく聞く。
  • けいれん発作の既往の有無。
  • 家族に原因不明の突然死、失神、不整脈、先天性難聴（ジェーベル・ランゲ・ニールセン症候群を疑う場合）などの人がいないか。家族歴は先天性LQTSを強く示唆する重要な情報です。
  • 現在服用している全ての薬剤を確認する。医師の処方薬だけでなく、市販薬、サプリメント、健康食品なども対象となります。過去に服用した薬剤も確認することがあります。
  • 電解質異常を引き起こす可能性のある状態（激しい嘔吐や下痢、摂食障害、利尿薬の使用など）がないか。
  • 他の疾患（心疾患、甲状腺疾患、神経疾患など）の既往の有無。
• 身体診察：
  • 心音、呼吸音の聴取。
  • 血圧、心拍数の測定。
  • 全身状態の確認。ジェーベル・ランゲ・ニールセン症候群を疑う場合は、聴力検査も考慮します。アンデルセン・タウェル症候群を疑う場合は、特徴的な骨格異常や顔貌がないか確認します。

2. 心電図検査（ECG）

心電図検査は、QT延長症候群の診断に不可欠です。

• 安静時12誘導心電図：

  • 最も基本的な検査です。通常、横になった安静な状態で測定します。
  • 記録された心電図波形から、PR間隔、QRS幅、QT間隔などを測定します。
  • QT間隔の測定：Q波の開始からT波の終了までを計測します。T波の終了点が不明瞭な場合や、U波が重なっている場合は、正確な測定が難しいことがあります。複数の誘導（特にII誘導、V5誘導、V6誘導）で測定し、最長のものを採用することが一般的です。
  • 補正QT間隔（QTc）の算出：心拍数の影響を補正するために、Bazettの式などが用いられます。
    • 診断基準となるQTc値：一般的に、QTc間隔が480ms以上であればQT延長症候群を強く疑います。ただし、診断基準は厳密に定められており、年齢や性別も考慮されます。例えば、Schwartzスコアと呼ばれる診断スコアでは、QTc間隔が480ms以上で3点、460-479msで2点、450ms以上（男性のみ）で1点が与えられるなど、点数化して診断の確率を評価します。
  • T波の形態の評価：QT間隔の延長だけでなく、T波の形も診断の手がかりとなります。LQT1型では幅広く丸いT波、LQT2型ではノッチを伴うT波、LQT3型ではST部分が長く尖ったT波など、病型によって特徴的なT波の形態が見られることがあります。
  • その他：徐脈や不整脈の有無も確認します。

• 負荷心電図：

  • 安静時の心電図ではQT延長が明らかでない場合や、運動が不整脈の誘発因子となるLQT1型などを疑う場合に有用です。
  • トレッドミルや自転車エルゴメーターを用いて運動負荷をかけ、心拍数の増加に対するQT間隔の反応を観察します。正常な心臓では心拍数が増加するとQT間隔は短縮しますが、LQT1型などでは十分な短縮が見られなかったり、回復期に著明なQT延長が見られたりすることがあります。

• ホルター心電図（24時間心電図）：

  • 日常生活の中での心拍変動やQT間隔の変化を記録する検査です。
  • 特に安静時や睡眠中にQT延長が見られやすいLQT3型などの評価に有用です。
  • 無症状性の短いTdPエピソードや、徐脈とQT延長の関係性を評価するのにも役立ちます。
  • 症状（動悸、めまいなど）が出現した際に、その時の心電図波形を確認することで、不整脈との関連性を評価できます。

心電図検査は診断の入り口ですが、QT間隔の測定には注意が必要です。T波とU波の区別、T波の開始・終了点の判断など、経験と専門知識が必要な場合もあります。不明瞭な場合は、複数の専門医による判断が必要となることもあります。

3. 遺伝子検査

先天性QT延長症候群を強く疑う場合、特にQT延長の程度が著明な場合や、若年での失神・心停止の既往、特徴的な家族歴がある場合には、原因遺伝子の特定を目的とした遺伝子検査が考慮されます。

• 目的：先天性LQTSの確定診断、病型分類、リスク評価、そして家族のスクリーニング。
• 方法：血液や唾液などからDNAを採取し、既知のLQTS関連遺伝子の配列を解析します。複数の遺伝子を同時に解析するパネル検査が一般的です。
• 意義：
  • 確定診断：臨床的な疑いを遺伝学的に裏付けます。
  • 病型分類：どの遺伝子に変異があるかによって、病型（LQT1, LQT2, LQT3など）が特定され、不整脈の誘発因子や治療への反応性を予測するのに役立ちます。
  • リスク評価：特定の遺伝子変異は、より高い不整脈リスクと関連している場合があります。
  • 家族のスクリーニング：患者さんの診断が確定した場合、その血縁者も同じ遺伝子変異を持っている可能性があります。遺伝子検査や心電図検査を行うことで、無症状のキャリアを発見し、将来の不整脈イベントを予防するための対策（例：β遮断薬の服用、特定の薬剤の回避など）を早期に開始することができます。

遺伝子検査は、必ずしも全てのQT延長症候群の患者さんで行われるわけではありません。後天性QT延長症候群の原因が明らかな場合は、通常は遺伝子検査は行いません。また、遺伝子検査で変異が見つからなくても、臨床的にQT延長症候群と診断される場合もあります（未知の遺伝子や遺伝子以外の要因、または遺伝子変異が検出限界以下である場合など）。遺伝子検査の結果は、遺伝カウンセリングを通じて患者さんや家族に説明されることが推奨されます。

4. 薬物負荷試験

特定のLQT型（特にLQT1型）の診断補助として、エピネフリン（アドレナリン）やイソプロテレノールといった薬剤を少量投与し、心電図の変化を観察する薬物負荷試験が行われることがあります。これらの薬剤は心拍数を増加させ、LQT1型ではQT間隔の延長がより顕著になる傾向があります。しかし、不整脈誘発のリスクも伴うため、厳重な管理下で行われる専門的な検査です。

5. 診断スコア

Schwartzスコア（Schwartz Diagnostic Criteria for LQTS）は、心電図所見、臨床症状（失神、難聴）、家族歴に基づいてQT延長症候群の診断の確率を点数化するツールです。
* QTc間隔、T波の形態、運動誘発性不整脈、失神の既往（誘発因子含む）、先天性難聴の既往、家族歴（LQTS確定診断例、50歳未満の突然死）などが項目として挙げられています。
* 合計点によって、LQTSである可能性が高い、中程度、低い、といった分類を行います。
* これは補助的なツールであり、最終的な診断は医師の総合的な判断によります。

リスク評価

QT延長症候群と診断された患者さんにおいて、将来的に致死性不整脈（特に心室細動による突然死）を起こすリスクを評価することは、適切な治療方針を決定するために非常に重要です。リスク評価は、以下の要因を考慮して行われます。

• QTc間隔の長さ：QTcが長いほど（特に500msを超える場合）、リスクが高いとされます。
• 症状の既往：失神や心停止を経験したことのある患者さんは、無症状の患者さんよりも明らかにリスクが高いです。
• 遺伝子型（先天性LQTSの場合）：病型によってリスクが異なります。LQT2やLQT3は、一般的にLQT1よりもリスクが高いとされる傾向があります。また、特定の遺伝子変異（例：LQT3型におけるSCN5A遺伝子のΔKPQ変異など）は、非常に高いリスクと関連することが知られています。
• 性別と年齢：思春期以降の女性は、特にLQT2型においてリスクが高まる傾向があります。
• T波の形態：著明なT波の異常はリスクと関連することがあります。
• 徐脈：心拍数が遅いことは、特にLQT3型や後天性QT延長症候群においてTdPのリスクを高めます。
• 特定の誘発因子：特定の誘発因子（運動、音、安静時など）によって症状が誘発される場合は、その誘発因子に注意が必要です。
• その他の不整脈：心房細動などの他の不整脈を合併している場合も、リスクに影響することがあります。

これらのリスク因子を総合的に評価し、患者さんごとに個別化された治療計画が立てられます。

治療：QT延長症候群はどのように治療されるのか？

QT延長症候群の治療の主な目標は、致死性不整脈（トルサード・ド・ポアンツや心室細動）の発生を予防し、突然死のリスクを低減することです。治療法は、先天性か後天性か、原因は何か、症状の有無、リスクの高さなどによって異なります。

後天性QT延長症候群の治療

後天性QT延長症候群の治療は、まず原因を取り除くことが最優先です。

1. 原因薬剤の中止：QT延長を引き起こしている薬剤があれば、可能な限り速やかに中止します。代替薬がないか検討し、必要に応じて医師の指導のもと、慎重に他の薬剤に変更します。自己判断での中止は危険な場合もあるため、必ず医師に相談が必要です。
2. 電解質異常の補正：低カリウム血症、低マグネシウム血症、低カルシウム血症があれば、点滴などで電解質を補正します。血清カリウム値は正常高値（4.5-5.0 mEq/L）を目標とすることが多いです。
3. 徐脈の治療：高度な徐脈が原因やリスク因子となっている場合は、ペースメーカー植込み術を検討します。
4. 急性期の対応：TdPが発生している、または発生リスクが非常に高い急性期の患者さんには、以下のような治療が行われます。
   • 硫酸マグネシウムの静脈内投与：TdPに対して最も効果的な薬剤であり、QT延長症候群のタイプに関わらず第一選択として用いられます。
   • イソプロテレノールの静脈内投与：心拍数を増加させ、QT間隔を相対的に短縮させる効果があります。特に徐脈に伴うTdPに有効ですが、心拍数を上げすぎるとリスクを高める場合もあるため、慎重な使用が必要です。
   • 一時的ペーシング：心拍数を上げてQT間隔を短縮させ、TdPの発生を防ぐために行われます。特に徐脈に伴うTdPや薬剤抵抗性のTdPに有効です。
   • 除細動：TdPが心室細動に移行した場合や、血行動態が不安定な場合は、電気ショックによる除細動が必要です。

先天性QT延長症候群の治療

先天性QT延長症候群の治療は、原因遺伝子型や個々の患者さんのリスクに応じて個別化されます。

1. 薬物療法：

   • β遮断薬：
     • 先天性LQTSの薬物療法の第一選択薬です。
     • 特に運動や感情的なストレスで誘発されやすいLQT1型やLQT2型に非常に高い有効性を示します。心臓へのアドレナリン刺激を抑えることで、心拍数の増加やQT間隔の過度な延長を防ぎ、不整脈の発生を抑制します。
     • プロプラノロールやナドロールのような非選択性β遮断薬が推奨されることが多いですが、アテノロールなどの選択性β遮断薬が使用される場合もあります。用量は患者さんの年齢や体重、忍容性に合わせて調整されます。
     • 効果が得られるまで最大耐用量まで増量することが推奨される場合もあります。
     • 副作用（徐脈、低血圧、倦怠感、喘息の悪化など）に注意が必要です。自己判断で服用を中止すると、かえって不整脈のリスクが高まる危険性があります。
   • メキシレチン（Mexiletine）：
     • ナトリウム（Na+）チャネル遮断薬です。
     • 特にLQT3型（SCN5A遺伝子変異）によるQT延長や不整脈に有効性が示されています。LQT3型で活動電位のプラトー相を延長させる原因となる持続的なNa+流入（Late Na+ current）を抑制することで、QT間隔を短縮させます。
     • β遮断薬と併用されることが多いです。
   • カリウム補充：
     • 特にLQT2型において、血清カリウム値を正常高値（4.5-5.0 mEq/L）に維持することが不整脈予防に有効であるという報告があります。必要に応じてカリウム製剤の経口投与が行われます。

2. 植込み型除細動器（ICD：Implantable Cardioverter-Defibrillator）：

   • β遮断薬による治療にも関わらず、失神や心停止の既往がある患者さんや、QT延長の程度が著明で不整脈リスクが非常に高いと判断される患者さんに適応となります。
   • ICDは、胸部に植え込まれる小さな医療機器です。致死的な頻脈性不整脈（心室頻拍や心室細動）が発生した場合、自動的にこれを検知し、電気ショックを与えて正常な心拍に戻すことで、突然死を防ぐことができます。
   • ICDは不整脈そのものを予防するわけではなく、発生した不整脈から命を救うための最終手段です。そのため、ICD植込み後もβ遮断薬などの薬物療法は継続されるのが一般的です。
   • ICD植込みには、手術に伴う合併症（感染、出血、気胸など）や、リードの問題、機器の不作動、そして不要な電気ショック（不適切作動）のリスクがあります。特に若年者では、長い人生の中でこれらの問題が発生する可能性を考慮する必要があります。

3. 交感神経遮断術（LCSD：Left Cardiac Sympathetic Denervation）：

   • 薬物療法（β遮断薬など）やICD植込みを行っても、不整脈が十分に抑制されない場合や、ICDショックが頻繁に発生する場合に考慮される外科的治療法です。
   • 心臓への左側交感神経の供給を遮断する手術です。これにより、心臓へのアドレナリン刺激を抑制し、不整脈の発生を抑制する効果が期待されます。
   • 特にLQT1型やLQT2型で効果が高いとされています。

4. 生活指導：

   • すべてのQT延長症候群の患者さんにとって、生活上の注意点は重要です。
   • 避けるべき薬剤の回避：QT間隔を延長させる可能性のある薬剤（リストは膨大ですが、代表的なものは医師から説明されます）を絶対に服用しないようにします。市販薬やサプリメントにも注意が必要です。受診する全ての医療機関（歯科、耳鼻咽喉科などを含む）で、自身がQT延長症候群であることを伝え、服用中の薬剤を必ず確認してもらうことが重要です。QT延長症候群の患者さんにとって禁忌とされる薬剤リストを携帯することも推奨されます。
   • 電解質バランスの維持：脱水、激しい嘔吐や下痢、過度な運動などにより電解質異常（特に低カリウム血症）が起こりやすい状況を避け、バランスの取れた食事を心がけます。
   • 誘発因子の回避：病型に応じた特定の誘発因子（運動、音、安静時など）を可能な限り回避します。LQT2型であれば、突然の大きな音に驚かないように注意したり、目覚まし時計を振動式にしたりといった工夫が推奨されることもあります。
   • 運動制限：リスクが高い患者さんでは、激しい運動を制限する必要がある場合があります。ただし、過度な運動制限は生活の質を低下させるため、個々のリスクや病型に応じて、どの程度の運動が可能か医師と十分に相談して決定します。LQT1型の一部を除き、軽い運動やウォーキングなどは許容されることが多いです。
   • ストレス管理：精神的なストレスも不整脈の誘発因子となり得るため、リラクゼーションなどストレスを管理する方法を見つけることも大切です。
   • 定期的なフォローアップ：定期的に循環器専門医の診察を受け、心電図検査などで状態を確認することが重要です。治療薬の効果や副作用の評価、リスクの変化などを評価します。

5. 家族のスクリーニング：

   • 先天性LQTSと診断された場合、血縁者（特に両親、兄弟姉妹、子供）も同じ遺伝子変異を持っている可能性があるため、スクリーニング（心電図検査や遺伝子検査）を行うことが強く推奨されます。無症状のキャリアを発見し、発症前に予防的な治療を開始することで、突然死を防ぐことができます。

日常生活上の注意点

QT延長症候群とともに生活していく上で、いくつかの重要な注意点があります。これらを守ることで、不整脈のリスクを最小限に抑え、安全な日常生活を送ることができます。

1. 服用薬剤の管理の徹底：
   • 最も重要な注意点の一つです。QT間隔を延長させる可能性のある薬剤は多数存在し、風邪薬や胃薬などの市販薬、サプリメントにも注意が必要です。
   • 必ず医師、薬剤師に自身がQT延長症候群であることを伝え、服用中の薬、これから服用しようとする薬（処方薬、市販薬問わず）について、QT間隔延長作用がないか確認してもらいましょう。
   • 服用しても安全な薬剤リスト、避けるべき薬剤リストを医師からもらい、常に携帯しておくことが推奨されます。
2. 電解質バランスへの注意：
   • 低カリウム血症、低マグネシウム血症はQT延長症候群のリスクを著しく高めます。
   • 激しい嘔吐や下痢、大量の発汗、食事量の極端な減少など、電解質異常を招きやすい状況では特に注意が必要です。体調が悪くこれらの症状がある場合は、早めに医療機関を受診し、電解質をチェックしてもらいましょう。
3. 定期的な医療機関受診と心電図検査：
   • 病状や治療効果を評価するため、定期的に循環器専門医の診察を受け、心電図検査を行うことが不可欠です。医師の指示に従い、忘れずに受診しましょう。
4. 症状が出現した場合の対応：
   • 失神、意識が遠のく感じ、強い動悸、けいれんなどの症状が出現した場合は、すぐに横になるか座り込み、頭を低くして、可能であれば周囲の人に助けを求めるか、救急車を要請するなど、迅速な対応が必要です。症状が短時間で回復しても、必ず医師の診察を受けましょう。
5. 運動制限と誘発因子の回避：
   • 個々の患者さんのリスクや病型に応じて、推奨される運動レベルや避けるべき誘発因子は異なります。医師とよく相談し、自身のリスクに応じた生活習慣を送りましょう。リスクが高い運動や、特定の誘発因子（大きな音など）を避けることが重要です。
6. 周囲への情報共有：
   • 家族、学校の先生、職場の同僚など、周囲の信頼できる人に、自身がQT延長症候群であること、そして症状が出た場合の対応（倒れた場合はどうすればよいかなど）について伝えておくことは、万が一の事態に備える上で役立ちます。
7. 心理的なサポート：
   • 致死性不整脈のリスクを抱えているという事実は、患者さんや家族にとって大きな精神的負担となることがあります。不安やストレスを一人で抱え込まず、医師や看護師、同じ病気を持つ患者さんの会（患者会）、心理カウンセラーなどに相談し、適切なサポートを受けることも大切です。
8. ICD植込み後の注意点：
   • ICDを植え込んでいる場合は、定期的な機器のチェックが必要です。また、ICD手帳などを携帯し、空港の金属探知機や一部の医療機器（MRIなど）の使用に関する注意点を守りましょう。強い電磁波を発する機器（例：大型スピーカーの近く、高圧線、一部の産業機械）には近づかない方が安全な場合があります。

予後

QT延長症候群の予後は、適切な診断と管理が行われているかどうかに大きく左右されます。

• 無治療の場合：診断されずに放置された場合、特に症状が出現したことのある患者さんでは、致死性不整脈による突然死のリスクは高いままです。若年者の突然死の原因として、QT延長症候群は重要な疾患の一つです。
• 適切に診断・治療された場合：早期に診断され、β遮断薬による治療や、必要に応じてICD植込みなどの適切な管理が行われれば、致死性不整脈の発生率や突然死のリスクを著しく低下させることが可能です。多くの患者さんが、適切に管理されれば、ほぼ普通の生活を送ることができます。
• 予後を左右する要因：
  • QTc間隔の長さ：QTcが長いほどリスクは高い傾向があります。
  • 症状の有無と重症度：失神や心停止の既往がある患者さんは、無症状の患者さんより予後が悪い傾向があります。
  • 遺伝子型（先天性LQTS）：病型によってリスクが異なります。
  • 治療への反応性：β遮断薬が有効な患者さんは比較的予後が良好な傾向があります。
  • 適切な生活管理：避けるべき薬剤の回避や電解質管理などの生活上の注意点を守ることが予後の改善に繋がります。

先天性LQTSの場合、遺伝的な疾患であるため完治することはありませんが、適切な治療と管理により、不整脈イベントを予防し、突然死を回避することが可能です。後天性QT延長症候群の場合、原因が取り除かれればQT間隔は正常に戻り、リスクは低下します。

QT延長症候群は、早期診断と適切な管理が生命予後を改善するために極めて重要な疾患です。心電図異常や不整脈、失神の経験がある場合は、必ず医療機関を受診し、専門医の診察を受けるようにしましょう。

まとめ

QT延長症候群は、心臓の電気的な再分極過程に異常が生じ、心電図上のQT間隔が延長することを特徴とする疾患群です。この状態は、致死的な心室性不整脈であるトルサード・ド・ポアンツを誘発しやすく、突然死のリスクを高めます。

原因は大きく二つに分けられます。一つは、心筋のイオンチャネルに関わる遺伝子の変異による「先天性QT延長症候群（LQTS）」であり、LQT1, LQT2, LQT3型などが代表的です。もう一つは、薬剤の使用、電解質異常、徐脈などによって生じる「後天性QT延長症候群」であり、こちらの方が一般的です。

症状は、無症状であることも多いですが、一度出現すると、多くの場合、トルサード・ド・ポアンツによる失神、動悸、けいれん、あるいは心停止といった重篤な症状となります。症状は特定の状況（運動、音、安静時など）で誘発される特徴を持つことがあります。

診断は、患者さんの病歴、家族歴、身体診察に加え、最も重要な検査である心電図検査によって行われます。心電図上のQT間隔の延長（特に補正QT間隔 QTc ≥ 480ms）や、特徴的なT波の形態は診断の手がかりとなります。必要に応じて、運動負荷心電図やホルター心電図が追加されます。先天性LQTSが強く疑われる場合は、原因遺伝子を特定するための遺伝子検査が確定診断や家族のスクリーニングに有用です。Schwartzスコアなどの診断補助ツールも用いられます。

治療の目標は、致死性不整脈の予防と突然死リスクの低減です。後天性QT延長症候群は、原因（薬剤の中止、電解質異常の補正など）を取り除くことが第一です。先天性LQTSの治療は、β遮断薬による薬物療法が中心となり、リスクの高い患者さんや薬物療法で効果不十分な患者さんには植込み型除細動器（ICD）や交感神経遮断術が検討されます。

日常生活においては、QT延長作用のある薬剤の回避、電解質バランスの維持、リスクに応じた運動制限や誘発因子の回避が重要です。定期的な医療機関でのフォローアップは不可欠であり、家族のスクリーニングも推奨されます。

QT延長症候群は早期に診断され、適切に管理されれば、予後を大幅に改善し、突然死のリスクを低減することが可能な疾患です。心電図異常や、特に若年での原因不明の失神、けいれん、あるいは家族に突然死の方がいる場合は、QT延長症候群の可能性を疑い、循環器専門医に相談することが強く推奨されます。